中國婦幼保健問題的探討與建言

范淵達醫學博士
美國婦產科學院院士
中國婦幼保健學會特聘專家兼理事

婦幼佔總人數的三分之二，他們不僅是社會中的數量最為龐大的人口群體，而且是弱勢群體。為了照顧這個特殊群體，中央於1994年制定了《中華人民共和國母嬰保健法》1995年在全國各地執行落實。 90年代初頒布，2001-2010年施行的《中國婦女發展綱要》、《中國兒童發展綱要》作為婦幼衛生工作的最高指導原則。上述“一法兩綱”幫助了中國孕產婦住院率提升到目前的93%。這個進展創造了二低，那就是孕產婦死亡率降低到十萬分之四十（美國十萬分之十四）及兒童死亡率降低到千分之二十（美國千分之七）。二低令世人讚許。

但是另外還有三高卻令人憂心，三高指的是：剖宮產率高達60%，會陰側切率高達95%，及出生缺陷率高達10%，這些超高的數據與經濟成長率不相符，它不代表榮耀而是像徵著醫療的落後。這三高嚴重地影響中國婦女兒童的健康與福祉。它也得到世界衛生組織的關切。身為婦幼工作者必須嚴謹地正視這些問題。而設法把三高降下來，同時把二低也降得更低，這樣才能與世界接軌，也才能真正地造福廣大的婦幼群體。針對這三高，我以資深產科大夫及參與中國婦幼保健工作長達十年以上的經驗提出我的建言。

首先提到剖宮產的問題，自有人類就有人生小孩傳宗接代。所以分娩應是一種自然的生理現象。但是在古代尚無開刀技術之前，難產經常造成產婦與新生兒死亡的悲劇，為了解決難產的困境，十七世紀就開始有剖宮產的記載，到了二十世紀初，技術才逐漸成熟。美國七十年代由於醫院生產普及剖宮率也逐年增加，到八十年代末一度高達25%。大量的剖宮產病例也累積了許多強而有力證據，證明剖宮產除了數倍增加產婦死亡率外，也數倍增加術後近期及遠期並發症。對新生嬰兒也同樣造成近期及遠期的影響。除了對產婦及新生兒的風險外，過度使用剖宮產更是浪費醫療成本及佔用社會資源。由於上述原因近二十年來先進國家都積極地設法控制剖宮產率以走向更安全更自然的陰道分娩。

根據醫學研究剖宮產三大可校正的原因是：頭盆不稱、胎位不正及胎兒宮內窘迫，以下一些作法就是減緩剖宮產率的有效措施。

1. 為了減少頭盆不稱的情況，初孕就開始作預防工作, 強調對飲食與體重的控制及妊娠期控製糖尿病的檢查及治療以減少巨大嬰兒的產生。

2. 遇到胎位不正時也會適時作外轉，成功率高達70%。

3. 對胎兒宮內窘迫的研判也更加謹慎，以減少假陽性的誤判。

除了以上這些做法之外，更強調護理人員在產程中的支持與家人的陪同，以減低產婦對自然分娩的恐懼，還有無痛分娩的服務。這些點點滴滴的努力促使剖宮產率在先進國家明顯地下降，目前全世界的初產婦剖宮率是15%其中美國18%，瑞典11%，日本8%。

反觀中國二十年來剖宮產年年增加，目前高得難以令人相信，大部份城市剖宮率高達60%以上，少數已超過80%，某些醫院已上升到90%，個別醫院甚至高達100%。中國去年有一千六百萬新生兒出生，至少有九百萬是靠開刀而生的，這個比率四倍高於世界平均比率，這麼高的剖宮產率，絕非中國婦幼之福。

為了能充分了解中國剖宮率特別高的原因，世界衛生組織及國內醫療機構，都分別作抽樣調查。調查結果發現中國剖宮產率高，除了前面所提三大可校正的原因外，還有一個中國獨有而且是非醫學的原因那就是“產婦要求”，它佔35%以上，這個成因非常複雜，它含蓋著國情，社會風氣，教育水平，醫療體制，經濟條件及其它因素，要解決這個問題必須面面顧到。以我個人對這個問題的了解提出幾個方案作為改進的參考。

一. 首要工作是要靠政府補助政策的正確指導。未來三年政府將投資八千五百億元從事醫改，其中有一個項目是對農村孕產婦住院分娩的全面補助。希望這種補貼對自然分娩和剖宮產是均等的（或更有利於自然分娩）。這對婦幼保健的改進是個轉機，這也將是推動自然分娩最有效的切入點。如果把自然分娩的補助額提高到與剖宮產接近，這個調整將使自然分娩政策像滾雪球一般地越滾越大，同時也可以帶動許多良性的反應。例如剖宮產住院天數多，花費的人力與醫療資源三倍於自然分娩。如果自然分娩給付額與剖宮產接近，利益的動機就會自然消失。一旦剖宮產降低，接著佔床率立即會降低，醫院就會有更多的床位，接納更多的產婦，因此帶給醫院更多的財源，財源充裕後醫院就不必再傷神，巧立名目向產婦收取費用，產婦又可以減少許多經濟負擔。除此之外，工作人員的獎金也隨之升高，如果把工作人員生活照顧好，就更能有效地抑制醫療體制下的道德危機。降低剖宮率更可以減少工作量，醫護人員除了有更多的時間與精力提供產婦更高的品質的醫療服務外，還可以安排進修或度假，享受工作外的身心調養並提高生活品質。簡單來說，一個政策的調整可以造成數不盡的良性反應。

二. 是加緊對醫生及助產士的短期陪訓工作，培養他們具有自然分娩的正確觀念及醫術讓他們具有全方位的能力來照顧產婦，這個做法再進一步推展到醫學院及助產士學校。

三. 急需要做的就是把五十年留下來的分娩指針及法規加以檢討並修正，成為更合乎自然分娩的條件，這樣一來可以減少醫師及助產士的包袱，讓他們能發揮專業長才來照顧產婦。

四. 加強對孕婦各期的保健知識教育是當務之急。在國內已經開展了多樣的產前教育，培訓孕婦應該掌握實用的分娩常識和應對措施，做到有備分娩。同時進行對新生兒的生長發育和早期綜合開發的理論啟發教育，使嬰幼兒健康成長。

五. 對待社會傳統觀念偏見的改變，必須從媒體著手，利用電視，電台，報章雜誌長年累月的宣導自然分娩的重要性及安全性，除此之外醫生護士及孕婦學校老師更應該負起傳播自然分娩的責任，更進一步把自然分娩的信息深入社會各階層。

政策的實施除了中央的領導外更希望各級政府能採取同樣的步調把自然分娩的政策由上而下貫徹實施。其實，最基層的醫院也可以以自然分娩的成果作為工作人員考績及獎金分發基準之一。

有了政府的主導，醫院醫療從業人員恊助及產婦和家人的合作，加上社會觀念的改變，相信中國剖宮產率一定會急速下降，至於其它可糾正的剖宮產原因只要憑醫療原則去改進，剖宮產率會更明顯地下降。

接著我把話題轉到會陰側切上。去年中國接近七百萬新生兒是陰道產，但是嚴格說來絕大多的陰道分娩會陰側切產佔95%以上，還是不能算自然分娩。原因是五十年代的切會陰來保護新生兒腦受損的觀念仍然廷續至今。但是三十年來醫學證據認為切會陰不但不能保護胎兒，反而造成產婦陰部嚴重傷害，目前在先進國家陰道分娩都以不切會陰為原則，切會陰的比例也已降到10%以下。關於這一點只要給予產科醫生及助產士正確觀念及訓練，會陰側切率很容易就會降下來。

最後談到中國新生兒出生缺陷率目前高達10%，也就是每十個家庭就有一個缺陷兒，這對家庭及社會的損失實在太大了，因為照顧一個缺陷兒所需的費用高過照顧正常兒高達五至十倍之多，絕大多數的缺陷都可以在早孕期篩查出來而適時終止懷孕就可以減少生出缺陷兒的機會。如果能設計好完整的產前照顧流程，嚴加遵守一定可以把出生缺陷率降到最低限制。另外，造成出生缺陷率的原因是梅毒感染，自從2006年婚檢停止之後梅毒病例增加七到八陪之多，加強性教育可能是減緩梅毒感染的另一途徑。

總而言之，如果能由上而下地貫徹自然分娩的政策，配上由下而上地全體努力，相信五年之內一定可以把剖宮率降到30%，會陰側切率降到30%及出生缺陷率降到5%。三高明顯下降後產婦死亡率及新生兒死亡也會接著下降，如果能達到這個境界，那將是中國婦幼之福，也才是人民健康，國家富強的保障。

台灣的健保惡法，創造了世界奇蹟

美國婦產科學院院士范淵達醫學博士

美國的健保系統已有一百多年的歷史，目前的健保開支佔GDP16％ 左右，自從2005年以來每年增加6.7％，以這種增加的比例，十年之後，美國人民用在健保的費用會高達GDP 20％，也就是每一元的收入有20分用在健保費用上。雖然用了這麼多錢在健保上，但是美國目前還有16％的人民屬於沒有健保的族群，這種情況對於一個號稱全世界最先進的國家是一件可怕的事。這個問題早在20年前美國政府就開始注意到了，記得柯林頓總統上任後立即指令夫人推動健保改革，但是雷聲大雨點小，幾個月之後就無疾而終；布希總統八年任內；也年年談健保改革，但也是有聲無影。這次歐巴馬總統更是雄心萬丈把健保改革作為主政目標之一，但是幾個月下來也開始面臨很大的阻力，甚至於多次在健改論壇的場合發生大打出手之場景。

反觀台灣的健保，自從1995年實施以來，受保人高達99％，滿意度也達70％以上，最令人讚賞的是就是開支從開創至今，每年都能維持在GDP 5.5％左右。比起美國的16％、德國的12％及加拿大的11％，台灣的健保績效，讓世界上很多人都認為是一種奇蹟。

台灣的健保在蔣經國總統後期就開始規劃，1986年俞國華院長向全國宣佈準備用十五年的時間作準備，預定2000年實施全民健保。初期的規劃由行政院經建會主辦(1987-1989)，三位核心的策士教授分別是楊志良(現職衛生署署長)，江東亮(現職台大公衛學院院長)以及吳凱勳教授，他們都非出自醫界。李登輝總統上台不久，介於政治及選票的考量，在1990年由郝柏村先生宣布全民健保提前到1994年實施；並指示衛生署立即接辦細部規劃的工作，規劃小組參考了十幾個國家的健保制度創造出一個適合台灣的體制，他的基本原則是不浪費、不虧損而且讓全民均納保，並以最快的速度擬定健保法以趕上1994年度立法院會期，希望以立法保障健保未來的持續發展。多年來立法院開會都以爭吵與作秀而揚名海內外，大部分法案都在會期最後幾天以挑燈夜戰方式一口氣把幾十個方案一起通過。當年的健保法案就是在神不知鬼不覺的情況下混在眾多法案中於1994年七月十九日三讀通過。

這個法案最有效的抑制開支手法是規定任何提供醫療服務的機構或人員，如果蓄意超收健保局所指定的收費，就會觸犯公法契約；這個法案剝奪了傳統自由市場的行醫方式，以法條來抑制醫療開支,也連帶嚴重的減少醫院及醫生們的收入。當醫界人士一覺醒來發現情況不對而開始抗議時為時已晚，這也就是當時一些醫界人士把健保法批評為惡法的原因。

健保法通過後，根據健保法，中央健保局於1995年元旦成立，而全民健保也於同年三月一日正式實施，比當初預期的時間提早了五年。

健保局的組織是單一體制，承保、給付、管理、監督權集於一身，雖屬政府但財務獨立。受保對象的寬容度之高更是世界上獨一無二的，任何持有中華民國國籍，甚至於長居海外的國人都可以參加健保，著名導演李安就是一個例子，他說"我常在國外拍戲，但都在台灣看醫生"；另外，外籍人士只要有雇主証明或居台証明文件滿四個月後，就可以參加全民健保。

至於財政收入則來自三方面，最主要是保費，另外加上受保人看病時的自付額及政府的補貼。保費的多少是根據基本薪資的比例計算，算出的保費絕大部分由各人所屬的團體負擔，而受保者自付的比例除了少數特殊身份者免繳外(如榮民、低收入戶、軍人)，其餘在30％以上。有些行業基本薪資微薄，但額外收入可高達百萬千萬，但他們只需付最基本的保費，大約600元左右，林志玲就是一個例子。葉金川前署長於今年初提出1.5健保的改革政策，就是把非經常性的薪資及薪資以外的所得也納入基準，以補充財政，但並沒有得到立法院的支持。

至於抑制醫療開支的作法則採取總額預算制，簡單地說就是每一個病案都有一定的預算，也就是說事先畫好一個餅，再由所有參與這個病案的醫院,醫生及藥物開支來分食這塊餅；不但餅小又用法規來限制不能多收，這種作法的確讓醫療收入受到很大的打擊。就拿醫院的收入來說，過去每年有20-30％的利潤，健保後只剩5-6％，醫生的平均收入,由當年各行業中排行前五名,而降至如今只是中上的名次。

醫療界在健保初期的確經過一段不輕的陣痛，但是台灣人民的韌性永遠是難能可貴的，經過一番掙扎與調適之後又找出了另外一條活路，就是以量致勝，醫生每天看門診量高達數百人，醫院病床天天都是爆滿的，重了量,質就無法兼顧，這也就是很多病人抱怨，花了好長的時間掛號與等待，只能與醫師交談一、兩分鐘，同時讓很多住院的病患得不到滿意的照顧，而必須另外花錢請特別看護的原因；除此之外，醫療人員工作量過多，過度勞累也容易產生醫療事故。

的確，健保法這十五年來是抑制了醫療開支，但過度的控制衍生了一些非法案件，有醫院與不法醫生合作假報住院人數或假報開刀病例以詐領健保給付，所得由醫院與醫生平分。藥品的定價與支付，因當初做的不夠完善，因此出現藥價黑洞的問題，有立委點名10家醫院利用藥價黑洞謀取100多億元。在台灣的藥價超過實價高達30％左右，然而歐美國家價差只有10％，在台灣藥物價差所以這麼高,是因為藥商所得的利益必須與醫院與醫生均分。這也難怪台灣藥費佔總體醫療開支的25％，然而其他先進國家只佔10-15％左右。除了詐領回扣之外，紅包文化仍然非常盛行，排門診要紅包，找病床要紅包，排手術也要紅包，這對送不起紅包的窮人非常不公平。

台灣的健保在全面性與抑制開支方面,的確創造了世界奇蹟，但是其他層面仍然有許多改進的空間，尤其在服務，安全及隱私方面更需加強才能與世界接軌；要做好這些必須投入大量資金，再加上人口結構的改變及人民的需求增加，醫療支出一定會持續增加，所以在收入上必須做適當的調整，不然台灣的健保也會與其他國家一樣，將會面臨財務困難。

要全面性地增加保費，為了選票可能不容易得到民眾的支持，但是1.5健保改革牽涉層面較小，而且用基本薪資基準來算保費，的確有失公平：如果能改成總收入來做基準可能更合理，也可以立即開拓財源。

我們常說:要馬兒好又要馬兒不吃草, 的確不容易做到，在要求醫療人員盡職的同時，我們也必須把他們的生活照顧好，讓他們沒有後顧之憂,發揮他們的專業長才,去照顧大家珍貴的生命。開發更多的財源之後，也要設法合理地增加醫療人員的收入，這樣才能有效地抑制醫療制度下道德的危機，補好藥價黑洞的問題,以及詐領的漏洞，同時也可以減少紅包文化。強身乃是強國之道，希望健保制度能更加完善,把台灣帶到富強康樂的境界。

美国妇产科学院院士范渊达医学博士为中国妇幼保健医疗改革建言

2009-08-03 16:55:47 来源：华语广播网
本台消息（本台特约招思虹旧金山报道）：在中华人民共和国成立六十年之际﹐心系故土的美籍华人美国妇产科学院院士范渊达医学博士就中国国务院公布新的医改方案近日为中国妇幼保健医疗改革建言。

范渊达医学博士在其旧金山妇产科诊所里接受本台特约记者招思虹的访问

　　1978年在刘易斯安纳州大学医学院留学﹐荣获医学博士后留校服务的范渊达医学博士曾任纽奥良慈善医院医务副院长﹐1989年移居旧金山湾区后﹐担任加州太平洋医院﹑圣藩思医院及东华医院主治医师至今，并兼任北京海淀妇幼保健院特聘名誉教授和宝鸡市妇幼保健院客座教授，范渊达医学博士认为﹕“身为资深的妇产科专科医生，而且有持续参与国内妇女保健工作长达十年的经验，我愿意提供一些建言，希望政府的投资与全国妇幼专业工作人员的合作能在最短的时间内做到降低产妇及新生儿死亡率，使政府的投资达到良好的效果。”

心系故土的美籍华人美国妇产科学院院士范渊达医学博士为中国妇幼疗改革建言

他在建言新的妇幼保健工作必须做到下列四项改革项目：

　　第一、先要推动农村及边远欠发达地区孕产妇免费产检及住院分娩的补助计划，他实例说明，去年三月陕西省政府选定有92%农民的陇县作为上述项目的试点县为例，该县实施一年之后，产妇住院分娩率急速提高，产妇及新生儿死亡率也显着地下降，因为有了这个实际案例的依据，陕西省卫生厅就于今年四月份宣布把这项免费补助计划推广到全省各区县，这是全国率先医改的案例，也是陕西农民及孕产妇之福。希望这样的措施及方案再加以总结之后把这项造福农民的计划能推广到全国。

　　第二、希望政府能增加对中下层医疗机构的补助经费，这些经费除了帮助他们增加医疗设备做硬件上的改善之外，更重要的是帮助他们培训助产士、护理人员及医生。

　　第三、政府应在重点区县设立高水平的产前筛检中心，协助中下层医院作好全面性的胎儿疾病及缺陷的筛检及检验，以降低先天性缺陷儿的比率。

　　第四、要借重新闻媒体的影响力，大力宣传孕产妇产前检查及产前教育的重要性。产前检查可检测出胎儿的疾病或缺陷及孕产妇的并发症，以减少产妇及新生儿的死亡率。产前教育能协助孕妇注重饮食的平衡，控制体重的增加，加强运动同时做好生产时的心理与生理的准备工作以协助产程的顺利进行。

范渊达医学博士是为北京海淀妇幼保健院特聘名誉教授

　　范渊达医学博士认为，这些项目都是非常容易做到而且可以立即见效的做法。中国妇幼人数占全国人数的三分之二，如果能尽快做好孕产妇的保健工作，那么全面医改就成功了一半。至于如何帮助城市中流动的孕产妇，建议政府应投资在定点设立贫民医院或把经营不善的少数医院重新打造成贫民医院，来照顾城市的流动人口及贫民孕产妇就医。

婦產科領域的一代世界名流

尊敬的范教授您好！我已認真拜讀完您的文章，很有說服力。讓別人看起來您對國情瞭如指掌。真的很棒！
這次您出席我們的聯誼會，使我們會議的層次規格都提高了很多。讓大家受益匪淺。非常感謝您！
我簡單寫了個報導，現發過去，敬請您修改一下如何！然後再給我發過來！
致謝！

本次聯誼會有幸請到了美國婦產科學院院士、醫學博士范淵達先生。他在美國行醫從事婦產科專業30年，致力於婦女兒童的身心健康。他良好的行醫風範和精湛的技術，在國內外享有盛譽。他工作、學習、生活在美國，但心系祖國的強大富強，關懷著大陸同胞的健康。充分展示了他的一片赤子之心。

自2000年起，他被北京市海淀區婦幼保健院聘為醫院的名譽教授，近十年來，即每年一次（一周的時間）放下自己手中的工作，不遠萬里，到北京市海淀區婦幼保健院進行講學、手術、接生操作，字裡行間都顯示了他對孕產婦和新生命的無限關愛。在帶教過程中，他嚴肅認真、細緻入微，積極宣傳和示範人性化的服務理念和專業操作技巧，北京市海淀區婦幼保健院的發展浸透了他無私的奉獻與幫助。

在美國同行的眼裡，非常不理解范淵達教授的行為，來中國即沒有更多的收入也沒有更多的好處。范淵達教授對此淡然一笑，“這十年中，我親眼看到了祖國快速的發展，是世界上非常有希望的國家。我非常熱愛祖國，祖國同行的熱情和渴望知識的迫切願望深深地打動了我，只要需要，我願意為祖國貢獻自己的力量”。

他在寶雞市舉辦的全國基層婦幼保健院院長聯誼會安排的48小時內，不顧一路的辛苦，凌晨近2：00到達目的地進行了短暫歇息。第二天早晨即趕到了寶雞市婦幼保健院，接受了寶雞市衛生局及婦幼保健院武雅莉院長的聘請，成為該院的課座教授。聽取醫院的發展匯報，進行了二台剖宮產手術和一個接生表演。到場觀摩的所有人員無不為他嫻熟的手術接生技巧而讚歎不已。並且利用中午時間與寶雞婦幼保健院的工作人員交流與傳授先進的技術。

在下午安排的《國際助產技術學術交流》課堂上，原定50人參加增加到200多人。課後交流持續到下午6：00點多大家仍然情然未盡。相信通過這次交流活動，一定會對促進自然分娩，提高產科手術操作技巧有很大的推動作用。

為了做好這次中國學術交流，范淵達教授二月前就翻閱了很多的文字資料，總結了近期美國地區的各項工作指標，力爭把國際上最先進的東西傳授給國內同行。他積極推崇促進自然分娩，大力宣傳產科新理念和新模式。讓與會代表領略了婦產科領域一代名流的高潮技藝和用心愛護婦女兒童的崇高境界。

全國基層婦幼保健院長聯誼會秘書長
前北京市海淀區婦幼保健院院長
王玲

被聘為寶雞市婦幼保健院客座教授

[寶雞市婦幼保健院]
5月16日上午,在我院五樓會議室舉行了隆重的聘請儀式，誠聘美國婦產科學院范淵達院士為我院客座教授。

出席這次儀式的有寶雞市衛生局副局長王喆、全國基層婦幼保健院長聯誼會秘書長王玲女士、聯誼會顧問北京大學朱恆鑫教授、北京愛爾惠母母嬰健康俱樂部高級講師邢舒茶女士，院長武雅俐率班子成員及相關科室主任及護士長約30人參加了聘請儀式。

范淵達教授畢業於美國路易斯安那大學醫學院博士學位。美國婦產科學院院士，在美國從事婦產科工作三十餘年，工作經驗豐富、專業技術精湛，他對病人高度負責的工作態度以及對產科業務的不懈鑽研，在國內外享有較高的聲譽，是真正世界級的婦幼衛生工作者的楷模。

會上，市衛生局王喆副局長代表市婦幼保健院為范淵達教授頒發了聘書，希望范教授多多支持祖國大西北婦幼保健事業、多多支持婦幼保健院的工作；全國基層婦幼保健院長聯誼會秘書長王玲女士隆重介紹了范淵達教授高尚的醫德和無私敬業、尤其是難能可貴的愛國情懷。院長武雅俐向范教授獻花致謝，歡迎範教授成為我院客座教授，希望范教授大力支持我院婦產科工作。范淵達教授表示，非常高興能融入到寶雞的婦幼保健工作中來，有機會把幾十年來積累的婦產科知識教一些給大家，希望能對醫院有所幫助，他還表示願與我院真誠合作，致力於產科事業發展，為促進婦幼衛生工作而共同奮鬥。會議在熱烈、友好的氣氛中結束。

會後，范淵達教授為產科醫師進行了現場手術演示，並帶領產科醫護人員進行了示教查房。

全國婦幼保健院長聯誼會

我對中國婦幼保健醫療改革的建言
——美國婦產科學院院士范淵達醫學博士

在中國改革開放之後，經濟騰飛，除了促進大城市快速發展之外，也造就了許多百萬富翁，但是城市中的流動人口、邊遠地區經濟欠發達地區人民及鄉村的農民卻是被忽視的弱勢群體，然而他們卻佔全國人口的九成。

在目前，現行制度下人口流動，但是戶籍不流動，因此而造成數千萬的流動人口在無戶籍地情況下在大城市生存。這些流動人口學歷低，加上沒有特殊技能只能從事低層的工作，工資低又沒有醫保，生病沒錢看病，生小孩躲在家裡找個產婆接生。產婦及新生兒死亡事件屢次發生，嚴重的造成社會問題，不僅如此，在農村及邊遠欠發達地區人民收入低，且看病貴使他們有病而無法就醫，造成孕婦產前檢查及住院分娩比例偏低，加上農村及邊遠欠發達地區醫療服務及急救能力薄弱，而造成產婦及新生兒死亡率偏高。

根據衛生部的統計數字，2007年農村產婦死亡率大約十萬分之四十二，而邊遠地區更高達十萬分之五十九。新生兒死亡率，農村是千分之十三，而邊遠欠發達地區高達千分之二十。這些數字遠超歐美先進發達國家大約三至五倍之間。

產婦死亡最多的情況是在家中分娩，最主要的原因是產後出血，傷口感染，及產婦並發症。新生兒死亡大部分發生在沒有接受產前檢查的孕產婦這部分群體，這其中主要原因是早產或是孕婦有遺傳性疾病和因梅毒感染所造成有缺陷的胎兒未能在產前發現。這些有先天性缺陷的新生兒出生後健康情況差，加上醫療條件不夠而造成死亡。目前農村及邊遠欠發達地區產科醫生相當缺乏，大部分陰道產的接生工作都由助產士承擔，產科醫生只是做剖宮產手術及處理一些助產士無法勝任的陰道產。

另外一些醫生為了省時、省事或因為收了家屬的紅包要求擇良辰吉日生產，作出不合醫療指標的剖宮產手術。目前全國剖宮產比率已超過百分之五十。

根據中國出生率統計，去年有一千六百萬孕婦生產，其中至少八百萬以上的孕婦是剖宮產分娩的，相比較在世界發達國家剖宮產率只有百分之十五。美國的初產孕婦剖宮產率也只有百分之十七左右。

至今在中國產科的醫生和助產士對陰道產還存有很陳舊的觀念及不正確的處理方式，每逢陰道產必做側切會陰手術，目前中國城市孕婦自然分娩時會陰側切率高達百分之九十五以上，相對在先進發達國家二十年前已經開展在一般情況下自然分娩時不做切會陰手術的分娩方式。

目前美國自然分娩時做切開會陰手術的比例大約是百分之十左右，加利福尼亞舊金山醫學中心會陰切開手術比例已降至百分之三以下。 （因為大量的研究表明會陰切開手術對人體影響很大）

另外一項非常令人擔心的統計數字是中國去年有超過九千多名因為梅毒感染而造成先天性缺陷的新生兒出生，這個數字比三年前增加了八倍，這是缺乏產前檢查及產前教育不足所帶來的後果。

綜合這些觀察和統計數字不難找出孕產婦及新生兒死亡率偏高的原因，主要是由於農村及邊遠欠發達地區經濟條件太差，造成孕婦產前檢查、住院分娩比率低，加上產前對有缺陷胎兒的篩檢工作做得不夠周密。另外助產士的培訓不足，產科大夫的繼續教育及訓練不夠所造成。

國內醫療體制的欠缺，政府已了解的非常清楚，於是國務院四月六日公佈了新的醫改方案，文字長達一萬多字。希望三年之內做到九成民眾納入醫保當中，同時推動一人一卡製度，有卡走遍全國，民眾看病難、看病貴會得到緩解。這是一項非常龐大的改革計劃，但是由於中國地大人多，中央省市區縣及鄉鎮各有自己特有的製度及官僚作風，要在短時間內落實全面性的醫改計劃可能要面對許多困難。這也許是在政府的長篇報告中宏偉的規劃性“意見”比較多，而如何做，如何落實到實際甚少說明的原因。

但是詳細讀過整篇醫改意見報告之後，最令人興奮的就是醫改主要精神是把基本醫療衛生製度作為公共產業向全民提供，換而言之把醫療事業回歸公益性以造福全民。政府將在三年內投資八千五百億元來促進醫療服務的改革，而且主要經費用在改善農村及邊遠地區人民的醫療服務。我身為資深的婦產科專科醫生，而且有持續參與國內婦女保健工作長達十年的經驗，我願意提供一些建言，希望政府的投資與全國婦幼專業工作人員的合作能在最短的時間內做到降低產婦及新生兒死亡率，使政府的投資達到良好的效果。

前面我已經簡單舉出產婦及新生兒死亡率偏高的原因，如果要達到立竿見影的效果必須做到下列四項改革項目：

第一、先要推動農村及邊遠欠發達地區孕產婦免費產檢及住院分娩的補助計劃，我可以舉一項實例來說明，去年三月陝西省政府選定有92%農民的隴縣作為上述項目的試點縣為例，該縣實施一年之後，產婦住院分娩率急速提高，產婦及新生兒死亡率也顯著地下降，因為有了這個實際案例的依據，陝西省衛生廳就於今年四月份宣布把這項免費補助計劃推廣到全省各區縣，這是全國率先醫改的案例，也是陝西農民及孕產婦之福。希望這樣的措施及方案再加以總結之後把這項造福農民的計劃能推廣到全國。

第二、希望政府能增加對中下層醫療機構的補助經費，這些經費除了幫助他們增加醫療設備做硬件上的改善之外，更重要的是幫助他們培訓助產士、護理人員及醫生。培養他們要有以病人安危為本的醫德及思想行為，並提供人性化與高品質的醫療服務，起碼先做到不亂做切會陰手術及不作毫無醫療指標的剖宮產手術。

第三、政府應在重點區縣設立高水平的產前篩檢中心，協助中下層醫院作好全面性的胎兒疾病及缺陷的篩檢及檢驗，以降低先天性缺陷兒的比率（2006年中國有萬分之一百四十六的缺陷新生兒出生，影響十分之一的家庭）。

第四、要藉重新聞媒體的影響力，大力宣傳孕產婦產前檢查及產前教育的重要性。產前檢查可檢測出胎兒的疾病或缺陷及孕產婦的並發症，以減少產婦及新生兒的死亡率。產前教育能協助孕婦注重飲食的平衡，控制體重的增加，加強運動同時做好生產時的心理與生理的準備工作以協助產程的順利進行。

這些項目都是非常容易做到而且可以立即見效的做法。婦幼佔全國人數的三分之二，如果能盡快做好孕產婦的保健工作，那麼全面醫改就成功了一半。至於如何幫助城市中流動的孕產婦，我建議政府應投資在定點設立貧民醫院或把經營不善的少數醫院重新打造成貧民醫院，來照顧城市的流動人口及貧民孕產婦就醫。

北京海淀區上地醫院就是最好的範例，在2004年有數位流動人口的孕婦因沒錢住院而在家分娩造成死亡。引起社會的關注，於是在區政府主導下，花六個月的時間就把一棟由政府出資出租8000平米的業務樓打造成上地醫院，以最低消費提供流動人口及貧民的醫療服務。去年該醫院已接生超過七千多名新生兒，這個成就多次受到中央衛生部的讚賞。去年十七屆人大會議中，衛生部長還特別提到上地醫院對流動人口及貧民的醫療工作所做的貢獻，同時希望各大城市能效仿上地醫院的做法來解決城市流動人口中孕產婦的醫療問題。

總之如果能以最短時間及最有效率的方式提升流動人口、農村及邊遠地區孕產婦的醫療服務並且提高醫療質量，應能立即降低產婦及新生兒死亡率。

短短三十年的時間內，中國已進入經濟及軍事強國之列，希望這次全面醫改能夠成功，同時加快把中國推進到強身之國行列，這才是國人之福。