台灣的健保惡法，創造了世界奇蹟

美國婦產科學院院士范淵達醫學博士

美國的健保系統已有一百多年的歷史，目前的健保開支佔GDP16％ 左右，自從2005年以來每年增加6.7％，以這種增加的比例，十年之後，美國人民用在健保的費用會高達GDP 20％，也就是每一元的收入有20分用在健保費用上。雖然用了這麼多錢在健保上，但是美國目前還有16％的人民屬於沒有健保的族群，這種情況對於一個號稱全世界最先進的國家是一件可怕的事。這個問題早在20年前美國政府就開始注意到了，記得柯林頓總統上任後立即指令夫人推動健保改革，但是雷聲大雨點小，幾個月之後就無疾而終；布希總統八年任內；也年年談健保改革，但也是有聲無影。這次歐巴馬總統更是雄心萬丈把健保改革作為主政目標之一，但是幾個月下來也開始面臨很大的阻力，甚至於多次在健改論壇的場合發生大打出手之場景。

反觀台灣的健保，自從1995年實施以來，受保人高達99％，滿意度也達70％以上，最令人讚賞的是就是開支從開創至今，每年都能維持在GDP 5.5％左右。比起美國的16％、德國的12％及加拿大的11％，台灣的健保績效，讓世界上很多人都認為是一種奇蹟。

台灣的健保在蔣經國總統後期就開始規劃，1986年俞國華院長向全國宣佈準備用十五年的時間作準備，預定2000年實施全民健保。初期的規劃由行政院經建會主辦(1987-1989)，三位核心的策士教授分別是楊志良(現職衛生署署長)，江東亮(現職台大公衛學院院長)以及吳凱勳教授，他們都非出自醫界。李登輝總統上台不久，介於政治及選票的考量，在1990年由郝柏村先生宣布全民健保提前到1994年實施；並指示衛生署立即接辦細部規劃的工作，規劃小組參考了十幾個國家的健保制度創造出一個適合台灣的體制，他的基本原則是不浪費、不虧損而且讓全民均納保，並以最快的速度擬定健保法以趕上1994年度立法院會期，希望以立法保障健保未來的持續發展。多年來立法院開會都以爭吵與作秀而揚名海內外，大部分法案都在會期最後幾天以挑燈夜戰方式一口氣把幾十個方案一起通過。當年的健保法案就是在神不知鬼不覺的情況下混在眾多法案中於1994年七月十九日三讀通過。

這個法案最有效的抑制開支手法是規定任何提供醫療服務的機構或人員，如果蓄意超收健保局所指定的收費，就會觸犯公法契約；這個法案剝奪了傳統自由市場的行醫方式，以法條來抑制醫療開支,也連帶嚴重的減少醫院及醫生們的收入。當醫界人士一覺醒來發現情況不對而開始抗議時為時已晚，這也就是當時一些醫界人士把健保法批評為惡法的原因。

健保法通過後，根據健保法，中央健保局於1995年元旦成立，而全民健保也於同年三月一日正式實施，比當初預期的時間提早了五年。

健保局的組織是單一體制，承保、給付、管理、監督權集於一身，雖屬政府但財務獨立。受保對象的寬容度之高更是世界上獨一無二的，任何持有中華民國國籍，甚至於長居海外的國人都可以參加健保，著名導演李安就是一個例子，他說"我常在國外拍戲，但都在台灣看醫生"；另外，外籍人士只要有雇主証明或居台証明文件滿四個月後，就可以參加全民健保。

至於財政收入則來自三方面，最主要是保費，另外加上受保人看病時的自付額及政府的補貼。保費的多少是根據基本薪資的比例計算，算出的保費絕大部分由各人所屬的團體負擔，而受保者自付的比例除了少數特殊身份者免繳外(如榮民、低收入戶、軍人)，其餘在30％以上。有些行業基本薪資微薄，但額外收入可高達百萬千萬，但他們只需付最基本的保費，大約600元左右，林志玲就是一個例子。葉金川前署長於今年初提出1.5健保的改革政策，就是把非經常性的薪資及薪資以外的所得也納入基準，以補充財政，但並沒有得到立法院的支持。

至於抑制醫療開支的作法則採取總額預算制，簡單地說就是每一個病案都有一定的預算，也就是說事先畫好一個餅，再由所有參與這個病案的醫院,醫生及藥物開支來分食這塊餅；不但餅小又用法規來限制不能多收，這種作法的確讓醫療收入受到很大的打擊。就拿醫院的收入來說，過去每年有20-30％的利潤，健保後只剩5-6％，醫生的平均收入,由當年各行業中排行前五名,而降至如今只是中上的名次。

醫療界在健保初期的確經過一段不輕的陣痛，但是台灣人民的韌性永遠是難能可貴的，經過一番掙扎與調適之後又找出了另外一條活路，就是以量致勝，醫生每天看門診量高達數百人，醫院病床天天都是爆滿的，重了量,質就無法兼顧，這也就是很多病人抱怨，花了好長的時間掛號與等待，只能與醫師交談一、兩分鐘，同時讓很多住院的病患得不到滿意的照顧，而必須另外花錢請特別看護的原因；除此之外，醫療人員工作量過多，過度勞累也容易產生醫療事故。

的確，健保法這十五年來是抑制了醫療開支，但過度的控制衍生了一些非法案件，有醫院與不法醫生合作假報住院人數或假報開刀病例以詐領健保給付，所得由醫院與醫生平分。藥品的定價與支付，因當初做的不夠完善，因此出現藥價黑洞的問題，有立委點名10家醫院利用藥價黑洞謀取100多億元。在台灣的藥價超過實價高達30％左右，然而歐美國家價差只有10％，在台灣藥物價差所以這麼高,是因為藥商所得的利益必須與醫院與醫生均分。這也難怪台灣藥費佔總體醫療開支的25％，然而其他先進國家只佔10-15％左右。除了詐領回扣之外，紅包文化仍然非常盛行，排門診要紅包，找病床要紅包，排手術也要紅包，這對送不起紅包的窮人非常不公平。

台灣的健保在全面性與抑制開支方面,的確創造了世界奇蹟，但是其他層面仍然有許多改進的空間，尤其在服務，安全及隱私方面更需加強才能與世界接軌；要做好這些必須投入大量資金，再加上人口結構的改變及人民的需求增加，醫療支出一定會持續增加，所以在收入上必須做適當的調整，不然台灣的健保也會與其他國家一樣，將會面臨財務困難。

要全面性地增加保費，為了選票可能不容易得到民眾的支持，但是1.5健保改革牽涉層面較小，而且用基本薪資基準來算保費，的確有失公平：如果能改成總收入來做基準可能更合理，也可以立即開拓財源。

我們常說:要馬兒好又要馬兒不吃草, 的確不容易做到，在要求醫療人員盡職的同時，我們也必須把他們的生活照顧好，讓他們沒有後顧之憂,發揮他們的專業長才,去照顧大家珍貴的生命。開發更多的財源之後，也要設法合理地增加醫療人員的收入，這樣才能有效地抑制醫療制度下道德的危機，補好藥價黑洞的問題,以及詐領的漏洞，同時也可以減少紅包文化。強身乃是強國之道，希望健保制度能更加完善,把台灣帶到富強康樂的境界。