中國婦幼保健問題的探討與建言

范淵達醫學博士
美國婦產科學院院士
中國婦幼保健學會特聘專家兼理事

婦幼佔總人數的三分之二，他們不僅是社會中的數量最為龐大的人口群體，而且是弱勢群體。為了照顧這個特殊群體，中央於1994年制定了《中華人民共和國母嬰保健法》1995年在全國各地執行落實。 90年代初頒布，2001-2010年施行的《中國婦女發展綱要》、《中國兒童發展綱要》作為婦幼衛生工作的最高指導原則。上述“一法兩綱”幫助了中國孕產婦住院率提升到目前的93%。這個進展創造了二低，那就是孕產婦死亡率降低到十萬分之四十（美國十萬分之十四）及兒童死亡率降低到千分之二十（美國千分之七）。二低令世人讚許。

但是另外還有三高卻令人憂心，三高指的是：剖宮產率高達60%，會陰側切率高達95%，及出生缺陷率高達10%，這些超高的數據與經濟成長率不相符，它不代表榮耀而是像徵著醫療的落後。這三高嚴重地影響中國婦女兒童的健康與福祉。它也得到世界衛生組織的關切。身為婦幼工作者必須嚴謹地正視這些問題。而設法把三高降下來，同時把二低也降得更低，這樣才能與世界接軌，也才能真正地造福廣大的婦幼群體。針對這三高，我以資深產科大夫及參與中國婦幼保健工作長達十年以上的經驗提出我的建言。

首先提到剖宮產的問題，自有人類就有人生小孩傳宗接代。所以分娩應是一種自然的生理現象。但是在古代尚無開刀技術之前，難產經常造成產婦與新生兒死亡的悲劇，為了解決難產的困境，十七世紀就開始有剖宮產的記載，到了二十世紀初，技術才逐漸成熟。美國七十年代由於醫院生產普及剖宮率也逐年增加，到八十年代末一度高達25%。大量的剖宮產病例也累積了許多強而有力證據，證明剖宮產除了數倍增加產婦死亡率外，也數倍增加術後近期及遠期並發症。對新生嬰兒也同樣造成近期及遠期的影響。除了對產婦及新生兒的風險外，過度使用剖宮產更是浪費醫療成本及佔用社會資源。由於上述原因近二十年來先進國家都積極地設法控制剖宮產率以走向更安全更自然的陰道分娩。

根據醫學研究剖宮產三大可校正的原因是：頭盆不稱、胎位不正及胎兒宮內窘迫，以下一些作法就是減緩剖宮產率的有效措施。

1. 為了減少頭盆不稱的情況，初孕就開始作預防工作, 強調對飲食與體重的控制及妊娠期控製糖尿病的檢查及治療以減少巨大嬰兒的產生。

2. 遇到胎位不正時也會適時作外轉，成功率高達70%。

3. 對胎兒宮內窘迫的研判也更加謹慎，以減少假陽性的誤判。

除了以上這些做法之外，更強調護理人員在產程中的支持與家人的陪同，以減低產婦對自然分娩的恐懼，還有無痛分娩的服務。這些點點滴滴的努力促使剖宮產率在先進國家明顯地下降，目前全世界的初產婦剖宮率是15%其中美國18%，瑞典11%，日本8%。

反觀中國二十年來剖宮產年年增加，目前高得難以令人相信，大部份城市剖宮率高達60%以上，少數已超過80%，某些醫院已上升到90%，個別醫院甚至高達100%。中國去年有一千六百萬新生兒出生，至少有九百萬是靠開刀而生的，這個比率四倍高於世界平均比率，這麼高的剖宮產率，絕非中國婦幼之福。

為了能充分了解中國剖宮率特別高的原因，世界衛生組織及國內醫療機構，都分別作抽樣調查。調查結果發現中國剖宮產率高，除了前面所提三大可校正的原因外，還有一個中國獨有而且是非醫學的原因那就是“產婦要求”，它佔35%以上，這個成因非常複雜，它含蓋著國情，社會風氣，教育水平，醫療體制，經濟條件及其它因素，要解決這個問題必須面面顧到。以我個人對這個問題的了解提出幾個方案作為改進的參考。

一. 首要工作是要靠政府補助政策的正確指導。未來三年政府將投資八千五百億元從事醫改，其中有一個項目是對農村孕產婦住院分娩的全面補助。希望這種補貼對自然分娩和剖宮產是均等的（或更有利於自然分娩）。這對婦幼保健的改進是個轉機，這也將是推動自然分娩最有效的切入點。如果把自然分娩的補助額提高到與剖宮產接近，這個調整將使自然分娩政策像滾雪球一般地越滾越大，同時也可以帶動許多良性的反應。例如剖宮產住院天數多，花費的人力與醫療資源三倍於自然分娩。如果自然分娩給付額與剖宮產接近，利益的動機就會自然消失。一旦剖宮產降低，接著佔床率立即會降低，醫院就會有更多的床位，接納更多的產婦，因此帶給醫院更多的財源，財源充裕後醫院就不必再傷神，巧立名目向產婦收取費用，產婦又可以減少許多經濟負擔。除此之外，工作人員的獎金也隨之升高，如果把工作人員生活照顧好，就更能有效地抑制醫療體制下的道德危機。降低剖宮率更可以減少工作量，醫護人員除了有更多的時間與精力提供產婦更高的品質的醫療服務外，還可以安排進修或度假，享受工作外的身心調養並提高生活品質。簡單來說，一個政策的調整可以造成數不盡的良性反應。

二. 是加緊對醫生及助產士的短期陪訓工作，培養他們具有自然分娩的正確觀念及醫術讓他們具有全方位的能力來照顧產婦，這個做法再進一步推展到醫學院及助產士學校。

三. 急需要做的就是把五十年留下來的分娩指針及法規加以檢討並修正，成為更合乎自然分娩的條件，這樣一來可以減少醫師及助產士的包袱，讓他們能發揮專業長才來照顧產婦。

四. 加強對孕婦各期的保健知識教育是當務之急。在國內已經開展了多樣的產前教育，培訓孕婦應該掌握實用的分娩常識和應對措施，做到有備分娩。同時進行對新生兒的生長發育和早期綜合開發的理論啟發教育，使嬰幼兒健康成長。

五. 對待社會傳統觀念偏見的改變，必須從媒體著手，利用電視，電台，報章雜誌長年累月的宣導自然分娩的重要性及安全性，除此之外醫生護士及孕婦學校老師更應該負起傳播自然分娩的責任，更進一步把自然分娩的信息深入社會各階層。

政策的實施除了中央的領導外更希望各級政府能採取同樣的步調把自然分娩的政策由上而下貫徹實施。其實，最基層的醫院也可以以自然分娩的成果作為工作人員考績及獎金分發基準之一。

有了政府的主導，醫院醫療從業人員恊助及產婦和家人的合作，加上社會觀念的改變，相信中國剖宮產率一定會急速下降，至於其它可糾正的剖宮產原因只要憑醫療原則去改進，剖宮產率會更明顯地下降。

接著我把話題轉到會陰側切上。去年中國接近七百萬新生兒是陰道產，但是嚴格說來絕大多的陰道分娩會陰側切產佔95%以上，還是不能算自然分娩。原因是五十年代的切會陰來保護新生兒腦受損的觀念仍然廷續至今。但是三十年來醫學證據認為切會陰不但不能保護胎兒，反而造成產婦陰部嚴重傷害，目前在先進國家陰道分娩都以不切會陰為原則，切會陰的比例也已降到10%以下。關於這一點只要給予產科醫生及助產士正確觀念及訓練，會陰側切率很容易就會降下來。

最後談到中國新生兒出生缺陷率目前高達10%，也就是每十個家庭就有一個缺陷兒，這對家庭及社會的損失實在太大了，因為照顧一個缺陷兒所需的費用高過照顧正常兒高達五至十倍之多，絕大多數的缺陷都可以在早孕期篩查出來而適時終止懷孕就可以減少生出缺陷兒的機會。如果能設計好完整的產前照顧流程，嚴加遵守一定可以把出生缺陷率降到最低限制。另外，造成出生缺陷率的原因是梅毒感染，自從2006年婚檢停止之後梅毒病例增加七到八陪之多，加強性教育可能是減緩梅毒感染的另一途徑。

總而言之，如果能由上而下地貫徹自然分娩的政策，配上由下而上地全體努力，相信五年之內一定可以把剖宮率降到30%，會陰側切率降到30%及出生缺陷率降到5%。三高明顯下降後產婦死亡率及新生兒死亡也會接著下降，如果能達到這個境界，那將是中國婦幼之福，也才是人民健康，國家富強的保障。