全國婦幼保健院長聯誼會

我對中國婦幼保健醫療改革的建言
——美國婦產科學院院士范淵達醫學博士

在中國改革開放之後，經濟騰飛，除了促進大城市快速發展之外，也造就了許多百萬富翁，但是城市中的流動人口、邊遠地區經濟欠發達地區人民及鄉村的農民卻是被忽視的弱勢群體，然而他們卻佔全國人口的九成。

在目前，現行制度下人口流動，但是戶籍不流動，因此而造成數千萬的流動人口在無戶籍地情況下在大城市生存。這些流動人口學歷低，加上沒有特殊技能只能從事低層的工作，工資低又沒有醫保，生病沒錢看病，生小孩躲在家裡找個產婆接生。產婦及新生兒死亡事件屢次發生，嚴重的造成社會問題，不僅如此，在農村及邊遠欠發達地區人民收入低，且看病貴使他們有病而無法就醫，造成孕婦產前檢查及住院分娩比例偏低，加上農村及邊遠欠發達地區醫療服務及急救能力薄弱，而造成產婦及新生兒死亡率偏高。

根據衛生部的統計數字，2007年農村產婦死亡率大約十萬分之四十二，而邊遠地區更高達十萬分之五十九。新生兒死亡率，農村是千分之十三，而邊遠欠發達地區高達千分之二十。這些數字遠超歐美先進發達國家大約三至五倍之間。

產婦死亡最多的情況是在家中分娩，最主要的原因是產後出血，傷口感染，及產婦並發症。新生兒死亡大部分發生在沒有接受產前檢查的孕產婦這部分群體，這其中主要原因是早產或是孕婦有遺傳性疾病和因梅毒感染所造成有缺陷的胎兒未能在產前發現。這些有先天性缺陷的新生兒出生後健康情況差，加上醫療條件不夠而造成死亡。目前農村及邊遠欠發達地區產科醫生相當缺乏，大部分陰道產的接生工作都由助產士承擔，產科醫生只是做剖宮產手術及處理一些助產士無法勝任的陰道產。

另外一些醫生為了省時、省事或因為收了家屬的紅包要求擇良辰吉日生產，作出不合醫療指標的剖宮產手術。目前全國剖宮產比率已超過百分之五十。

根據中國出生率統計，去年有一千六百萬孕婦生產，其中至少八百萬以上的孕婦是剖宮產分娩的，相比較在世界發達國家剖宮產率只有百分之十五。美國的初產孕婦剖宮產率也只有百分之十七左右。

至今在中國產科的醫生和助產士對陰道產還存有很陳舊的觀念及不正確的處理方式，每逢陰道產必做側切會陰手術，目前中國城市孕婦自然分娩時會陰側切率高達百分之九十五以上，相對在先進發達國家二十年前已經開展在一般情況下自然分娩時不做切會陰手術的分娩方式。

目前美國自然分娩時做切開會陰手術的比例大約是百分之十左右，加利福尼亞舊金山醫學中心會陰切開手術比例已降至百分之三以下。 （因為大量的研究表明會陰切開手術對人體影響很大）

另外一項非常令人擔心的統計數字是中國去年有超過九千多名因為梅毒感染而造成先天性缺陷的新生兒出生，這個數字比三年前增加了八倍，這是缺乏產前檢查及產前教育不足所帶來的後果。

綜合這些觀察和統計數字不難找出孕產婦及新生兒死亡率偏高的原因，主要是由於農村及邊遠欠發達地區經濟條件太差，造成孕婦產前檢查、住院分娩比率低，加上產前對有缺陷胎兒的篩檢工作做得不夠周密。另外助產士的培訓不足，產科大夫的繼續教育及訓練不夠所造成。

國內醫療體制的欠缺，政府已了解的非常清楚，於是國務院四月六日公佈了新的醫改方案，文字長達一萬多字。希望三年之內做到九成民眾納入醫保當中，同時推動一人一卡製度，有卡走遍全國，民眾看病難、看病貴會得到緩解。這是一項非常龐大的改革計劃，但是由於中國地大人多，中央省市區縣及鄉鎮各有自己特有的製度及官僚作風，要在短時間內落實全面性的醫改計劃可能要面對許多困難。這也許是在政府的長篇報告中宏偉的規劃性“意見”比較多，而如何做，如何落實到實際甚少說明的原因。

但是詳細讀過整篇醫改意見報告之後，最令人興奮的就是醫改主要精神是把基本醫療衛生製度作為公共產業向全民提供，換而言之把醫療事業回歸公益性以造福全民。政府將在三年內投資八千五百億元來促進醫療服務的改革，而且主要經費用在改善農村及邊遠地區人民的醫療服務。我身為資深的婦產科專科醫生，而且有持續參與國內婦女保健工作長達十年的經驗，我願意提供一些建言，希望政府的投資與全國婦幼專業工作人員的合作能在最短的時間內做到降低產婦及新生兒死亡率，使政府的投資達到良好的效果。

前面我已經簡單舉出產婦及新生兒死亡率偏高的原因，如果要達到立竿見影的效果必須做到下列四項改革項目：

第一、先要推動農村及邊遠欠發達地區孕產婦免費產檢及住院分娩的補助計劃，我可以舉一項實例來說明，去年三月陝西省政府選定有92%農民的隴縣作為上述項目的試點縣為例，該縣實施一年之後，產婦住院分娩率急速提高，產婦及新生兒死亡率也顯著地下降，因為有了這個實際案例的依據，陝西省衛生廳就於今年四月份宣布把這項免費補助計劃推廣到全省各區縣，這是全國率先醫改的案例，也是陝西農民及孕產婦之福。希望這樣的措施及方案再加以總結之後把這項造福農民的計劃能推廣到全國。

第二、希望政府能增加對中下層醫療機構的補助經費，這些經費除了幫助他們增加醫療設備做硬件上的改善之外，更重要的是幫助他們培訓助產士、護理人員及醫生。培養他們要有以病人安危為本的醫德及思想行為，並提供人性化與高品質的醫療服務，起碼先做到不亂做切會陰手術及不作毫無醫療指標的剖宮產手術。

第三、政府應在重點區縣設立高水平的產前篩檢中心，協助中下層醫院作好全面性的胎兒疾病及缺陷的篩檢及檢驗，以降低先天性缺陷兒的比率（2006年中國有萬分之一百四十六的缺陷新生兒出生，影響十分之一的家庭）。

第四、要藉重新聞媒體的影響力，大力宣傳孕產婦產前檢查及產前教育的重要性。產前檢查可檢測出胎兒的疾病或缺陷及孕產婦的並發症，以減少產婦及新生兒的死亡率。產前教育能協助孕婦注重飲食的平衡，控制體重的增加，加強運動同時做好生產時的心理與生理的準備工作以協助產程的順利進行。

這些項目都是非常容易做到而且可以立即見效的做法。婦幼佔全國人數的三分之二，如果能盡快做好孕產婦的保健工作，那麼全面醫改就成功了一半。至於如何幫助城市中流動的孕產婦，我建議政府應投資在定點設立貧民醫院或把經營不善的少數醫院重新打造成貧民醫院，來照顧城市的流動人口及貧民孕產婦就醫。

北京海淀區上地醫院就是最好的範例，在2004年有數位流動人口的孕婦因沒錢住院而在家分娩造成死亡。引起社會的關注，於是在區政府主導下，花六個月的時間就把一棟由政府出資出租8000平米的業務樓打造成上地醫院，以最低消費提供流動人口及貧民的醫療服務。去年該醫院已接生超過七千多名新生兒，這個成就多次受到中央衛生部的讚賞。去年十七屆人大會議中，衛生部長還特別提到上地醫院對流動人口及貧民的醫療工作所做的貢獻，同時希望各大城市能效仿上地醫院的做法來解決城市流動人口中孕產婦的醫療問題。

總之如果能以最短時間及最有效率的方式提升流動人口、農村及邊遠地區孕產婦的醫療服務並且提高醫療質量，應能立即降低產婦及新生兒死亡率。

短短三十年的時間內，中國已進入經濟及軍事強國之列，希望這次全面醫改能夠成功，同時加快把中國推進到強身之國行列，這才是國人之福。