給李克強副總理寫一封婦幼健康改革建言

尊敬的李副总理，您好！

我是中国妇幼保健协会的美国籍理事和专家委员会成员及美国妇产科学院院士范渊达医学博士。我数十年在美国从事妇产专业服务，平日也非常关心中国妇幼保健的发展。为了降低中国的剖宫产率及孕产妇死亡率，十二年来我每年抽空回国到基层讲学带教, 受教人数至少5000以上。除此之外去年又协助中国妇幼保健协会在加洲太平洋医学中心成立{美中产科旧金山培训中心}。自2011年2月开始，已培训24名来自中国各省市的产科高级管理人员、医师和护理人员，他们目前回到各自的岗位上发挥成功的改革作用, 例如甘肃省妇幼保健院副院长, 产科主任和护长经过培训后, 三个月之内就把侧切率从95%降到25%。
从多年走访基层的经验和与来美培训的学员交流中，我深感中国目前妇幼保健事业发展中存在的问题已到了不得不引起政府高度关注和解决的时候。下面是我个人就这些存在的问题提出解决的方案，希望能为祖国妇幼保健事业的发展和改革提供参考。
一、存在的问题
三十年来，中国以经济为中心的改革开放取得了举世瞩目的经济快速发展的奇迹，但医疗事业的发展却远远落后于先进国家，尤其是妇幼保健方面的落差，已引起世界卫生组织、联合国人口基金及国际儿童发展基金会等部门的高度关切。国内妇幼保健落后的原因有很多，其中比较突出的是：
1. 政府對妇幼保健工作的投資有限,制度上责任划分不清 《中华人民共和国母婴保健法》规定中国妇幼保健任务由省级、市级、县/区级和乡级妇幼保健机构分层负责。他们负责妇幼保健的策划、制度规章的订立、对执行团队及人员的培训、管理及评鉴。政府给了艱巨的責任,但在財力上的支持却非常有限, 為求生存目前各级妇幼保健院为了提高经济效益，均极力推进临床医疗，而忽视妇幼保健的任务；造成各级妇幼保健机构工作分工不明，责任无法划分，产科畸形发展，没有完整的规划，也没有良好的监督方案，更没有周全的人才培训机制。多年来接产的人员缺乏正规培训，不具备开展接生条件的和,( 或) 处理难产及剖宫产的乡镇医院 强行实行接生，不具备抢救能力及水平, 又无新生儿及麻醉科作后盾的妇幼机构截留高危孕产妇，导致中国目前大部分的孕产妇及新生儿死亡是由于妇幼保健措施缺失或不到位、技术服务能力低下、抢救延误等导致，最终高昂的孕产妇抢救费用由患者家庭、政府和医院买单。
2. 医疗信息管理的凌乱导致医疗资源的浪费和医院管理及评价的困难 目前中国市级以上医院均实施了电子病例管理系统，但各医院自成体系。小问题上导致转诊的患者很多项目重复检查、重复收费，浪费了患者时间和金钱；大问题上，被部份时间, 精力用在病历文书书写上. 门诊, 病区, 辅助科室因网络不通畅, 增加重复劳动,而照顾患者的精力不足, 有时为了应对恶劣的医疗环境, 意外发生后暗箱作业编造不实病历. 不规范, 不健全的病历对全国的医疗管理与监督更增加许多难度，并限制了全国医疗行业的发展。
3. 国家生育政策的导向与国际医疗模式无法接轨，与过高的剖宫产率有关 中国生育保险及农村合作医疗涉及到大部分的生育妇女及接产的医疗单位，目前所支付的产科开支过低, 医院, 医务人员稍有不慎, 就被视为违规, 而被扣罚.因此为经济压力, 生存压力, 政府又无恰当管制办法, 就造成不少医界起了敛财的念头, 从而导致一系列医疗行业的畸形发展, 如不合理使用抗生素, 过度检查, 过度治疗, 医患间的信任缺失及看病贵的普偏现象. 加上国家政策对剖宫产的支付费用高于阴道分娩的几倍以上，阴道分娩陪产时间长, 风险大, 但费用最低,导致医疗单位和从医的个人倾向于简单、快捷的剖宫产分娩，引发剖宫产近期及远期并发症的增加，尤以基层医院和私立医院剖宫产比例高达80%以上, 占床率特高，除严重影响了国内妇女儿童的身心健康外, 更造成一床难求的现象。2010年全国出生新生儿1700万， 60%是剖宫产出生，也就是说至少1000万是靠开刀出生的。这个比例高于世界卫生组织规定的警戒指标的四倍。如此惊人的剖宫产率，增加了孕妇不必要的伤害和及医疗资源的大量耗损。
4. 产科医务人员的收入与风险不平衡，导致产科医务人员队伍的萎缩，缺乏储备人才 由于分娩过程中本身有许多不可预测因素的存在，导致产科工作中难免有医疗意外的发生。一旦有医疗意外发生，产科医务人员受到来自患者家属、医院、各级行政管理部门及社会的重重压力, 甚至人身安全都不能保障；如果有医疗赔偿发生，赔偿费用大部分或全部由产科医务人员承担。来自精神和经济的双重压力，迫使部分不堪压力的从业者跳出产科服务的范畴；而坚持从业者多年的身心煎熬，多数心神俱惫、处于亚健康状态。加之，国内多数医院的产科医师的收入远远落后于同级别的妇科医师，致使有的医院十余年没有产科医师和助产士人员的补充。即使以产科名誉进入产科的工作人员也想尽办法转为妇科或相关专业的工作.
5. 医疗陈旧观念的固守，影响产科的发展 中国目前仍有许多陈旧的医疗法规，即早已与时代脱节，又缺乏循证医学的依据。例如现在欧美等先进国家早把分娩回归到自然现象，把产房视如家庭客厅一样的温馨；而在中国很多医院还投入昂贵的消毒、隔离设备，把产房当作手术室采用封闭的隔离房间，员工进出必须戴口罩，帽子、穿戴隔离衣，更禁止家属参与；及其他许多落伍的医疗规范例如忽略产前教育, 产程卧床, 固定体生产, 过度使用抗生素, 全面侧切,过长的住院天数,把阴道裂伤作为医疗事故等落后的管理模式，限制了国内分娩的自然化和人性化发展。

二、解决的方案
1. 加大對幼财力投資,明确妇幼保健工作和临床医疗，孕产妇抢救的责任和管理制度 政府在财力能及的范圍內加大對妇幼保健的投資, 并作好投入資金的监管, 在制度上按照医疗机构分级的原则，由省、市级保健医疗机构负责制定保健工作细则及评估标准，实施助产士的培训；负责辖区内分娩及相关的保健工作质量的评价及考核。县/区级和乡级的妇幼保健机构作为具体保健工作的执行单位，负责辖区内保健工作覆盖到每一个女性及儿童。至于临床医疗方面，除了产科外更要加强新生儿科及麻醉科的配备及培训, 普遍强化产科医疗水平, 除此之外应该根据高危孕产妇及新生儿照顾及抢救能力而严格妇幼保健院的分级，低级医院只能收留低危的孕产妇或新生儿，严格执行转诊流程，绝对杜绝低级医院截留高危孕产妇的现象。政府预算方面更要把保健费与接产费做到不交叉和不重叠的严格界定及监管，按劳取酬，按责处罚。
2. 建立全国医疗信息管理的统一网络 目前中国的网络已覆盖了中国90%以上的区域，借助网络系统，配合身份证识别编码，就能建立全国统一的医疗信息管理系统。如果国家能投入专门的人力和物力来完成这样一个影响整个民族的基本建设，其远期的收益和作用是不可估量的。例如医疗机构之间可以实现医疗资源的共享及沟通；而患者也可利用手机等设施很方便的查询检查与检验结果、预约医疗服务等。政府部门可以利用“医网”实现各级医院的评估和验收，监控医疗指标，杜绝药品滥用等不当之风；
3. 国家生育政策的调整和补助系统的完善 中国生育保险及农村合作医疗支付费用中应体现国家鼓励自然分娩的政策，可采用阴道分娩与有指征的剖宫产同等的支付标准，而对于无指征剖宫产可采用0支付手段。对无指证剖宫产的管控更应该公立医院和私立医院一视同仁，将私立医院纳入管理体系。目前，中国的生育保险支付标准低于实际发生费用，医院需要想尽各种手段补贴损失，必须增加各种项目向患者额外收费。甚至采用拿回扣或收红包的手段增加营收。为了杜绝这种恶风，政府应立即调整支付标准到合理的范围, 医界就不必为生计而动歪念。生育保险支付标准中应包括额外风险的开支。这样一来万一产后大出血, 担任抢救的医院就不会向患者另收费用, 患者不需要因意外而增加负担。国家医疗财源来源方面，除了政府预算外也可借鉴美国及其它国家的经验，百姓可实行根据收入分级分担和分娩费用的原则；经济条件好，平时缴纳较高的医疗保险费用，对真正低收入的孕妇，才能完全享受政府提供的“产科打包消费”。这样才能充分做到把医疗事业当成公益事业的远大目标。
4. 建立产科医务人员特殊的医疗事故保险及理赔的第三方承担机制，提高经济收入，加强人才队伍建设 除了积极避免医疗事改发生和加强医患沟通外, 应由国家或医疗机构给产科医务人员购买附加的医疗事故保险，万一发生医疗事故，由保险公司负责理赔。另外政策上，产科医务人员的收入应比同职称人员上浮30%～50%作为风险薪水。以此鼓励和吸引年轻医务工作者选择产科的工作。并将助产士从护士体系中分离出来并纳入技术系列职称晋升。如果国内要在3年～5年内快速的提高助产水平，必须对数百万产科医师及助产士提供短期培训, 这两年来 中国妇幼保健协会自成立之日起就紧紧地围绕著当前中国产科存在的问题而开展促进自然分娩, 提高产科医疗品质的使命, 也起了很好的带头作用. 中国妇幼保健协会两年来组率专家团队, 我也是固定成员之一.在北京及全国各地展开与国际接轨的产科培训工作已有数十场之多, 每到之地, 首先组织论坛树立新理念外, 再通过临床实例带教将理念深入人心, 方法传授给医疗人员. 所到之处创造了革命性的改革, 例如广东省惠州市第二妇幼保健院半年内把剖宫产率从45%降到26%,明显地增加病床周转率, 患者受益, 病人大增, 营收数倍成长. 唐山市妇幼保健院, 石家庄市妇产医院也有相同的改革成效,希望政府能借助协会的力量并给与大力的支持加速向全国推展培训计划。长期方面，需要立即恢复高等助产教育和职称晋升系列,加强临床医学的产科教育课程。
5. 树立医疗新观念，促进自然分娩及产科的发展 利用互联网的使用，加上制度性孕前和产前教育的广泛实施，配上产科医务工作者及媒体宣传、提倡阴道分娩，鼓励孕妇选择自然分娩。立即设专业小组把落伍的规章加以修改，中国妇幼保健协会已做了国内外医疗规章调查并著手修改, 如果政府能给与大力支持把规章早日修改完成,一旦修改完成必能造成重大良性效益。例如把产房由封闭状态开放，回归到家庭样温馨的观念，让家庭积极参与分娩过程，必将为中国节省亿万不必要的消毒和隔离设备.不再卧床, 不再固定体位生产, 不再侧切, 限制抗生素及其他药物使用, 不作无指针的剖宫产, 就可大幅度的降低剖宫产率，避免母婴伤害, 大量节省不必要的开支。如果以科学化的管理住院天数,五年内把中国的剖宫产率降低到30%，未来每年可以减少500万没有医疗指征的剖宫产，可以减少1500万天的住院时间病房周轉更有效率，产科看病难、找床位难的现象立即可以改善。与此同時大量减少由手术导致的产妇和新生儿并发症与死亡率的发生, 更因此省巨额的疗开支，省下的錢可转投资到其它医疗改革事业上。

最后，我相信通过由中央到地方的政策改革，配上基层医疗工作者的共同努力，把中国7000多家爱婴医院全部徒有虚名的各种问题加以改革,中国妇幼卫生改革一定能加速走向成功之道，及早与世界医疗接轨，造福中国三分之二人口的妇女儿童，造福整个中华民族及子孙后代，也造福世界人民！

此致

美国妇产科学院院士
范渊达 医学博士
2012．1．12